Вентрикулярные преждевременные комплексы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Самостоятельные сердечные импульсы, генерирующиеся в рамках желудочков, вместо синусового узла.

ПРИЧИНЫ
· Кардиомиопатия
· Конгенитальные (врождённые) дефекты (и специально субстеноз аорты)
· Хроническое заболевание клапанов
· Заворот, перекрут желудка
· Травматический миокардит (собаки)
· Интоксикация дигиталисом (Digitalis)
· Гипертиреоидизм (кошки)
· Сердечная Неоплазия (опухоль)
· Миокардит

ФАКТОРЫ РИСКА
· Гипокалемия
· Гипомагнезиемия
· Смущения кислотно-щелочного равновесия
· Гипоксия
· Диагноз

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Механизмы включают увеличенный автоматизм, reentry (обратный возврат), и задерживается после деполяризации.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
Сердечно-сосудистая - вторично дает эффекты и на другие системы из-за плохой перфузии

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собака  и кошка

ПОРОДНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
· Часто встречается у больших пород собак c кардиомиопатией, и специально у Боксёров и Доберман пинчеров
· Часто встречается у кошек c кардиомиопатией; иногда наблюдаются и у кошек c гипертиреоидизмом

Средний возраст проявления
Наблюдается у всех возрастных групп

ПРИЗНАКИ

Данные Анамнеза
· Общая слабость
· Быстрая утомляемость при физ. нагрузке
· Синкоп
· Внезапная смерть
· Часто без симптомов

Данные Общего Клинического Исследования
· Нерегулярный ритм сопровождается дефицитом пульса; можно аускультировать расщепление первого или второго тона сердца
· Может быть и нормальным, если аритмия - интермитирующяя и отсутствует во время исследования.
· Можно наблюдать признаки застойной сердечной недостаточности (например, кашель, диспноэ) или сердечные шумы, в зависимости от причин аритмии.

ЭКГ характеристики
· QRS коплексы типически широкие и странные (необычные по конфигурации)
· Р зубцы диссоциируются от QRS комплексов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Суправентрикулярные преждевременные удары сердца c блокадой пучка Гиса
· Проследить за Р зубцами, сопровождающиеся широкими QRS комплексами; атриальные преждевременные комплексы c отклонённым проведением, сопровождаются P волной.
· Aтриальные преждевременные комплексы обычно следуют через декомпенсаторную паузу.
· Вентрикулярные  преждевременные комплексы обычно следуются после компенсаторной паузой

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ КРОВИ / АНАЛИЗ МОЧИ
· Гипокалемия и гипомагнезиемия предрасполагают животных к вентрикулярным аритмиям и не влияются применением медикаментов из антиaритмического класса 1 (например, лидокаин (Lidocaine), procainamide, и куинидин).
· Повышенная амилаза и липаза, если состояние является вторичным вследствии панкреатита.

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Повышенный T4 (кошки), если состояние является вторичным вследствии гипертиреоидизма

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Эхокардиография (УЗИ) может выявить структурное заболевание сердца.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Долгосрочная амбулаторная (Holter) запись ЭКГ для определения переходных вентрикулярных аритмии у пациентов c необъяснимым синкопом  или общей слабостью.

ПАТОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Варьирует в зависимости от основных причин

ЛЕЧЕНИЕ

СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УХОД
В принципе проводится в стационарных условиях

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Варьирует в зависимости от основных причин

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Ограничить, если аритмия сопровождается клиническими признаками или доказательствами о структурном заболевании сердца.

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА
Обратить внимание владельца на потенциальный риск возникновения аритмии, ухудшение и синкоп  или внезапной смерти.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
· Продолжительный ЭКГ мониторинг рекомендуется, особено во время анестезии
· Премедикация пациента c ацепромазином (0.02-0.05 мг/кг) повышает порог для вентрикулярной фибриляции.
· Введение маской не рекомендуется; симпатическое освобождение во время введения маской может усугубить аритмию.

МЕДИКАМЕНТЫ

Общие комментарии

· Корригировать любую гипокалемию или гипомагнезиемию.
· Медикаментозная терапия в отсутствии клинических признаков дает противоречивые результаты; исследования у людей c aсимптоматическими ВПК и инфарктом миокарда показывает повышенную частоту внезапной смерти, когда лечение начинается c медикаментозными антиaритмическими агентами из класса 1; в области ветеринарных пациентов нет подобных исследований.
· Автор в основном не предписывает антиaритмических медикаментов,  кроме случаев, когда есть доказанные клинические признаки сниженной производительной способности сердца (например эпизодическая общая слабость или синкоп ) или когда считается, что пациент находится в состоянии повышенного риска внезапной смерти, основываясь на присутствие феноменов R на T или на основании породы, которая сопровождается вероятностью ВПК и внезапной смертью (например, Боксёры и Доберман пинчеры).
· Если антиaритмическая терапия начинается в попытке снизить риск внезапной смерти, автор обычно выбирает бета-блокаторы; до сих пор нет надежных исследований, которые могли бы подтвердить (или опровергнуть) эффикасность бета-блокаторов для превенции внезапной смерти у собак или кошек.

Собаки
· Пациент не находится в состоянии застойной сердечной недостаточности или гипотензии - начинать терапию c бета-блокерами, как например Пропранолол (Propranolol) (0.2-1 мг/кг  пер ос каждые 8 часов), атенолол (atenolol) (0.2-1 мг/кг раз в 12 часов), или metoprolol (0.2-1 мг/кг  пер ос раз в 8-12 часов).
· Пациент находится в состоянии застойной сердечной недостаточности или является гипотензивным - начинать терапию c классом I антиaритмическими агентами, как например прокаинамид (Procainamide) (8-20 мг/кг  пер ос 3-4 раза в сутки) или mexiletine (5-8 мг/кг  пер ос каждые 8 часов).
· комбинировать класс I антиaритмические медикаменты c бета-блокерами, если персистируют важные аритмии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избежать атропин, катехоламины (например, эпинефрин (адреналин) и допамин (Dopamine)) до достижения контроля над аритмией.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
· Использовать бета-блокаторы осторожно у животных c застойной сердечной недостаточностью; в целом они подавляют сократительную способность миокарда.
· Дигоксин следует применять осторожно; он может потенциально усугубить вентрикулярные аритмии.

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Куинидин и амиодарон, amiodarone повышают уровень дигоксина в крови.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
· Назначить sotalol или амиодарон, amiodarone при рефракторных аритмиях у собак (В основном резервированные для вентрикулярной тахикардии).
· Назначить прокаинамид (Procainamide) для кошек, которые не переносят бета-блокаторы.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Holter мониторинг является предпочтительным для мониторинга тяжести аритмии и эффикасности антиaритмической терапии; цель антиaритмической терапии - редуцировать частоту вентрикулярной эктопии на > 75%.
· Серийное ЭКГ и телеметрия могут быть использованными, но не являются такими полезными, как  Holter мониторинг для ВПК; пароксизмальная вентрикулярная тахикардия может проявиться  спорадически  - через день.
· Проследить за уровнем дигоксина в крови у пациентов, получающих этот медикамент

ПРЕВЕНЦИЯ / ПРОФИЛАКТИКА
· Корригировать предрасполагающие факторы, как например гипокалемию, гипомагнезиемию миокардиальную гипоксию, и интоксикацию дигоксином.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
· Синкоп , внезапная смерть

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
· Если причины - метаболитные - патологическое состояние может восстановиться к норме c хорошим прогнозом.
· Если состояние сопровождается заболеванием сердца -прогноз - резервированный; ВПК может повысить риск внезапной смерти.

СМ. ТАКЖЕ
· Интоксикация дигоксином
· Миокардит
· Chagas Заболевание (American Трипанозомиаз)
· Вентрикулярная тахикардия

СОКРАЩЕНИЯ
уд/мин = удары сердца per minute, ударов в минуту
ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность
ВПК = Вентрикулярные  преждевременные комплексы