Венирикулярная тахикардия

ПРИЧИНЫ
· Кардиомиопатия
· Конгенитальные (врождённые) дефекты (и специально  субстеноз аорты)
· Хроническое заболевание клапанов
· Дилятация и заворот желудка
· Травматический миокардит (собаки)
· Интоксикация дигиталисом (Digitalis)
· Гипертиреоидизм (кошки)
· Сердечная неоплазия (опухоль)
· Миокардит
· Панкреатит

ФАКТОРЫ РИСКА
· Гипокалемия
· Гипомагнезиемия
· Смущения в кислотно-щелочном равновесии
· Гипоксемия

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Потенциально жизни-утрожающая аритмия, обычно показательная для заболеваний миокарда или метаболитных смущений; механизмы включают увеличенный автоматизм, reentry (обратный возврат), и задержанные пост-деполяризации.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
Сердечно-сосудистая система, c вторичными эффектами и на другие системы из-за плохой перфузии.

ГЕНЕТИКА, НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
· Вентрикулярные аритмии и внезапная сердечная смерть являются наследственными для Немецких овчарок, но тип унаследования не определен.
· Aрритмoгенная кардиомиопатия у Боксёров вероятно тоже наследственная.

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ / ПРЕВАЛЕНЦИЯ
Часто встречаемая аритмия у собак,  не встречается часто у кошек.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки

ПОРОДНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
· Немецкие овчарки c внезапной сердечной смертью
· Чаще наблюдается у больших пород собак c кардиомиопатией, и особенно боксёры и доберман пинчеры

Средний возраст проявления
· Все группы возраста
· Немецкие овчарки c внезапной сердечной смертью - обычно представлены в 4-6 месячном возраста
· Боксёры c аритмoгенной кардиомиопатией - обычно представлены в 4-6 летнем возрасте.
· Доберман пинчеры cо скрытой кардиомиопатией типически начинают развивать вентрикулярные аритмии в 3-6 летнем возрасте, но может появиться и на много раньше; частота и тяжесть аритмии обычно увеличивается со временем.

ПРИЗНАКИ

Данные Анамнеза
· Общая слабость
· Быстрая утомляемость при физ. нагрузке
· Синкоп
· Внезапная смерть
· Может быть и без симптомов

Данные Общего Клинического Исследования
· Пароксизмальная или продолжительная тахикардия
· Может быть и нормальным, если аритмия пароксизмальная и не обнаруживается во время исследования
· Признаки застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или сердечнего шума могут быть представленными, в зависимости от причин аритмии

ЭКГ характеристики
· Три или больше вентрикулярных преждевременных контракций в одном ряду.
· Может быть интермитирующей (пароксизмальной) или постоянной; частота сердечных сокращений (ЧСС) > 150 bpm(уд/мин) c регулярным ритмом
· QRS комплексы для этого заболевания - типически широкие и странные (необычные по конфигурации).
· Если есть P волны, то они диссоциированны от QRS коплексов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Суправентрикулярная тахикардия c блокадой пучка Гиса. Если Р зубцы идентифицируются, поискать ассоциации между Р зубцами и QRS комплексами. Если здесь есть постоянный P-R интервал, тогда ритм - суправентрикулярный c блокадой пучка Гиса. Если нет ассоциации между Р зубцами и QRS комплексами, ритм - вероятно вентрикулярная тахикардия. Если Р зубцы не идентифицируются, используется реакция на лидокаин (Lidocaine) для дифференциации. Прекращение аритмии после применения лидокаина (Lidocaine) подтверждает вентрикулярную тахикардию.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ КРОВИ / АНАЛИЗ МОЧИ
· Гипокалемия и гипомагнезиемия предрасполагают животное к вентрикулярной тахикардии и к прямой реакции на применение антиaритмических медикаментов из класса 1  (например, лидокаин (Lidocaine), procainamide, и куинидин).
· Если аритмия является вторичным следствием панкреатита, то можно обнаружить повышение амилазы и липазы

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Повышенный T4 (кошки), если аритмия является вторичным следствием гипертиреоидизма.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Эхокардиография (УЗИ) может выявить структурное заболевание сердца.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Долгосрочная амбулаторная (Holter) запись ЭКГ позволяет детектировать временные (транзиторные) вентрикулярные аритмии у пациентов c необъяснимым синкопом или с общей слабостью.

ПАТОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Варьируют в зависимости от основных причин

ЛЕЧЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ

СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УХОД
Третировать как срочное до того, как наладится контроль над аритмией и пациент становится гемодинамически стабильным.

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД:
Варьирует в зависимости от основных причин

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Ограничить

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА
Обратить внимание владельца о потенциальной опасности внезапной смерти.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
· рекомендуется продолжительное ЭКГ, когда идёт общая анестезия
· Нужно контролировать до и после введения в общую анестезию
· Премедикация c ацепромазином (aceptomazine) (0.02-0.05 мг/кг) повышает порог for вентрикулярной  фибриляции.
· Применение введения в анестезию маской не рекомендуется у пациентов c вентрикулярными аритмиями; симпатическое освобождение во время индукции маской может усугубить аритмию.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
Корригировать по любому гипокалемию или гипомагнезиемию

Собаки
· Применять лидокаин (Lidocaine) медленно in 2 мг/кг внутривенно болюсно (до 8 мг/кг в общем) до преобразования ритма в синусовом; потом c лидокаин (Lidocaine) инфузия 25-75 микрограмм/кг /мин.
· Если лидокаин (Lidocaine) не поможет - применять прокаинамид (Procainamide) медленно in 2 мг/кг внутривенно болусно (до 20 мг/кг в общем) до преобразования ритма в синусовом; потом прокаинамид (Procainamide) инфузия при 20-50 микрограмма/кг /мин или 8-20 мг/кг внутримышечно 4 раза в сутки.
· Если лидокаин (Lidocaine) и прокаинамид (Procainamide) не помогут для преобразования ритма в - применять сульфат магния, растворенный в нормальном физ.растворе или в D5 W при 25-30 мг/кг внутривенно 5-10 мин. Если аритмия улучшается, применить то же самую дозу в внутривенных инфузиях в течении следующих 4-8 часов.
· Если пациент не улучшается лидокаином (Lidocaine), прокаинамидом (Procainamide) или магнезием - применять медленное внутривенное болюсное введение эсмолола, esmolol (коротко-действующий бета-блокатор) в дозе 0.05-0.1 мг/кг каждые 5 минут для кумуляции дозы до 0.5 мг/кг; или 50-200 микрограмма/кг /мин в инфузии с постоянной  частотой.
· Когда пациент стабилизируется, давать прокаинамид (Procainamide) (8-20 мг/кг  пер ос каждые 6-8 часов), куинидин (2-30 мг/кг  пер ос каждые 6-8 часов), мексилетин, mexiletine (5-8 мг/кг  пер ос каждые 8 часов), или соталол, sotalol (1-2 мг/кг  пер ос раз в 12 часов)
· Если аритмия персистирует, комбинировать предшествующих медикаменты (за исключением соталола, sotalol) c бета-блокерами (например, Пропранолол (Propranolol) или atenolol).

Кошки
· Использовать лидокаин (Lidocaine) осторожно и только при продолжительных, постоянных вентрикулярных тахикардиях; невро токсикоз частое явление у кошек. Используется одна десятая часть дозы для собаки.
· Proptanolol (2.5-5 мг  пер ос каждые 8 часов) или атенолол (atenolol) (6.25-12.5 мг  пер ос раз в 12 часов) - предпочтительно у кошек.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избежать атропин, катехоламины (например, эпинефрин (адреналин), допамин (Dopamine)), и дигоксин до того, как достигнется контроль над аритмии.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Осторожно применять бета-блокаторов у животных c застойной сердечной недостаточностю.

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Куинидин и амиодарон, amiodarone повышают уровень дигоксина.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
· Назначить амиодарон, amiodarone при рефракторных аритмиях у собак.
· Назначить прокаинамид (Procainamide) при рефракторных аритмиях у кошек.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Холтер мониторинг - предпочтителен для прослеживания тяжести аритмии и эффикасности антиaритмической терапии; цель антиaритмической терапии редуцировать частоту проявления вентрикулярной эктопии на > 75%.
· можно использовать серийные ЭКГ и телеметрию. Надо иметь в виду, что они не так полезны, как Холтер мониторинг, потому, что вентрикулярные преждевременные комплексы и пароксизмальная вентрикулярная тахикардия могут проявляться спорадически через день.
· Прослеживать и уровень дигоксина в крови у пациентов, получающих медикаменты.

ПРЕВЕНЦИЯ / ПРОФИЛАКТИКА
Корригировать предрасполагающие факторы, как например гипокалемия, гипомагнезиемия, миокардиальная гипоксия, и интоксикация дигоксином.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
· Синкоп
· Внезапная смерть

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
· Если причины - метаболитные-патологическое состояние можно вылечить c хорошим прогнозом.
· Если состояние сопровождается заболеванием сердца - прогноз резервированный; Вентрикулярная тахикардия может повысить риск внезапной смерти.
· Приблизительно 50% Немецких овчарок c вентрикулярной тахикардией и синдромом наследственной внезапной смерти умирают неожиданно в рамках первого года жизни.

СМ. ТАКЖЕ
· Интоксикация Дигоксином
· Миокардит
· Чага (Chagas) заболевание (Американский Трипанозомиаз)
· Вентрикулярные преждевременные комплексы

СОКРАЩЕНИЯ
bpm(уд/мин) = удары сердца per minute, ударов в минуты
ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность