Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии развивается, когда тромб застрянет в артериальном дереве легких и препятствует потоку крови к легким, обслуживаемым этой артерией.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
· Легочные тромбоэмболы, связанные с сердечными паразитами (дирофиляриоз) проявляется прямо в легочных сосудах; в большинстве других случаев, происхождение тромб трудно выяснить.

· Потенциальные места зарождения включают правое предсердие, полая вена (vena cava), югулярные вены, и бедерную или мезентериальные вены; эти венозное тромбы переносятся кровотоком к легким, где они останавливаются в легочную циркуляцию.

· Предполагается, что абнормальный поток крови (стаз), повреждение сосудистого эндотелия, и нарушенная коагулоспособность (состояние гиперкоагуляции) способствуют предрасположению к образованию тромбов.

· У большинства пациентов, тромбоэмболия легочной артерии является осложнением другого первичного патологического процесса.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
· Дыхательная-снижение легочного потока крови ведет к артериальной гипоксемии и диспноэ
· Сердечно-сосудистая- может развиться легочная гипертензия, что приведёт к ведет к увеличению правого желудочка и правосторонней желудочковой  недостаточности.

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРЕВАЛЕНЦИЯ
· Не хорошо известна - вероятность к тромбоэмболии легочной артерии увеличен у животных c абнормальной коагуляцией или с тяжелым системным заболеванием.
· не так часто у собак; редко у кошек

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ
Собаки и кошки

Породные предрасположенности
Нет установленной предрасположенности; заболевание наблюдается чаще у средних и у больших пород собак.

Средний возраст проявления
Чаще наблюдаются у половозрелых и старых собаки

ПРИЗНАКИ
Данные анамнеза
· Часто является отражением первичного заболевания
· Иногда является и причиной для первичного исследования; анамнестические жалобы у таких пациентов - перакутная диспнея, колапс, кашель или гемоптиз, общая слабость, и неспособность заснуть или дискомфорт.

Данные общего клинического исследования
· Тахипноэ и диспноэ у большинства животных
· У некоторых животных - тахикардия, слабый артериальный пульс, дистензия югулярных вен, бледность или цианотические видимые слизистые, замедление времени наполнения капилляров (СНК), и расщепление второго сердечного тона

ПРИЧИНЫ
· Сердечные паразиты (дирофиляриоз)
· Неоплазия
· Гиперадренокортицизм (Болезнь Кушинга, Cushing's syndrome)
· Нефропатия c потерей протеинов  (почечные потери антитромбина III)
· Сердечное заболевание
· Иммуно-медиированная гемолитическая анемия
· Панкреатит
· Ортопедическая травма или хирургия
· Сепсис
· Диссеминированная интрасосудистая коагулопатия
· Заболевание печени

ФАКТОРЫ РИСКА
· Коагулопатия, и специально  любое состояние с повышенной коагуляцией
· Заболевания, отмеченные в "причины" тоже имеют отношение
· Применение эстрогенов и путешествие самолётом может быть этиологической причиной.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Другие заболевания, которые вызывают клинически значимые диспноэ и гипоксемии, без глубоких рентгенологических изменений - обструкция верхних дыхательных путей, ларингеальный паралич, и диффузные патологические процессы дыхательных путей (например, ингаляция токсинами и интерстициальная пневмония).
· Обструкция верхних дыхательных путей часто проявляется как инспираторное диспноэ; при аускультации легочные звуки часто слышны громче в области трахеи или ларингса
· Должна быть одной из приоритетных диагностических гипотез у пациентов c острым приступом диспноэ и заболеваний, для которых известно, что могут быть связанными с тромбоэмболией легочной артерии.

CBC/БИОХИМИЯ/УРИНАЛИЗИС (АНАЛИЗ МОЧИ)
· Результаты часто отражают описанные первичные заболевания.
· Может развиться лейкоцитоз.

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
· Анализ газов артериальной крови часто показывает артериальную гипоксемию (PaO2 < 65 mm Hg) и снижение количества PaCO2 c дыхательным алкалозом.
· У тяжело больных пациентов могут развиться метаболитный и дыхательный ацидоз.
· Исследование коагуляционных параметров может показывать высокое количество продуктов дегидратации фибрина, повышенный фибриноген, или нарушения в первой стадии протромбинового времени (РТ) и активированное частичное тромбопластиновое время (PTT).

ИНСПЕКЦИЯ
Рентгенография грудной клетки - изменения.
Нормальная, или увеличеная легочная артерия, кардиомегалия, интерстициальная и альвеолярные контуры легких, плевральные эффузии в небольшом количестве, или области региональные повышенные просветления.

Эхокардиографические изменения
· Увеличение правого желудочка, увеличенный сегмент легочной артерии, или уменьшенный размер левой желудочковой полости у некоторых пациентов;
· иногда тромб визуализируется в правой части сердца или в легочной артерии.

Ангиографические изменения и радионуклидные исследования
· Обычно требуются для окончательного диагноза
· ПРАВОСТОРОННЯЯ сердечная катетеризация методом легочной ангиографии может позволить идентифицировать интрасосудистый тромб или регионы снижения легочного потока крови; неселективная ангиография имеет небольшой диагностический успех, особенно у среднеразмерных и больших пород собак.
· Комбинированная вентиляционная и перфузионная сканировка c радиоизотопами позволяет идентификацию хорошо вентилированных регионов легких, которые не получают кровь с кровотоком; когда рентгенография грудной клетки почти нормальная, может быть достаточной и только перфузионная сканировка.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Электрокардиография
· Острое "cor pulmonale"-отклонение вправо электрической оси сердца, P пулмонале, отклонение в сегменте ST, широкие T волны
· Аритмии

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
· Тромбы в больших ветвях легочной артерии у большинства пациенты
· Некоторые пациенты показывают множество маленьких тромбов в маленьких сосудах легочной артерии, и могут привести к отчётливой дыхательной дисфункции и смерти.

ПОДХОДЯЩИЙ УХОД
Всегда лечить  пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии как срочную до того, как гипоксемия не отступит.

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
· Применять внутривенно жидкости осторожно, кроме случаев с предшествующей потерей больших количеств крови; они могут привести к развитию правосторонней застойной сердечной недостаточности.
· Если есть диспноэ и/или PaO2 < 65 мм ртутного столба - применить оксигенацию.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Ограничить для предотвращения ухудшения гипоксемии или синкопа.

ОБУЧЕНИЕ, ИНФОРМИРОВАНИЕ КЛИЕНТА
· Обратить внимание клиента, что заболевание часто фатальное; будущие эпизоды будут подобными, кроме случаев, когда описанные уже причины четко идентифицированные и корригированные; внезапная смерть частое явление.
· Лечение антикоагулятными медикаментами может привести к кровотечениям; частая проверка времени свёртывания (коагуляции) (например, PT и PTT) - является необходимым условием для успешного выздоровления; антикоагулятное применение может быть нужно долгосрочным - на много месяцев, даже после полного восстановления этиологического заболевания.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Требуется кардиопульмонарный байпасс, а это не в возможностях большинства клиник; даже если есть технические возможности выполнения, данные гуманно-медицинской литературы говорят о высокой вероятности хирургической смертности.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
· Всегда идентифицировать и лечить  описанные этиологические заболевания;
К сожалению это не является достаточным залогом успеха - даже и агрессивное усилие лечить  тромбоэмболию легочной артерии очень часто оказывется напрасным.
· Гепарин может помочь предотвратить образование будущих тромбов от развивающихся; низкие дозы не достаточны; показана доза в 200-300 единиц/кг  подкожно, каждые 8 часов.
· Применение тромболитических медикаментов (например, стрептокиназа, streptokinase и активатор тканевого плазминогена) тоже могут быть полезными; эти медикаменты очень дорогие и связанные с высоким риском геморрагических осложнений.
· Варфарин, Warfarin - обычно показан для долгосрочного лечения  (0.1 мг/кг 1 раз в день), c уточнениями дозы, чтобы поддерживать протромбиновое время (PT) 1.5-2 времени в рамках параметров основной линии.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Варфарин, Warfarin - взаимодействует cо многими другими медикаментами; степень антикоагуляции может измениться после приёма этих медикаментов; титрирование дозы может быть трудным у пациентов c заболеванием, в результате которых развивается коагулопатия. Нужно хорошо ознакомиться с механизмом действия и с фармакологическими свойствами антитромботических медикаментов  до их применения.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Серийное анализ артериальных газов - может помочь определить есть ли улучшения в дыхательной функции
· PT каждые 3 дня в основном для уточнения дозы варфарина, Warfarin до получения PT 1.5-2 время параметрах основной линии. Рекомендуются международные параметры нормы для минимизирования эффектов от определения путём тест китов PT результатов. Проверять раз в неделю, после того, как достигнется эффективная доза (чаще всего - не раньше. Чем после 2 недель).

ПРЕВЕНЦИЯ, ПРОФИЛАКТИКА
· Двигательная активность  может  улучшить венозный поток крови и предотвратить развитие венозных тромбов у неподвижных пациентов с тяжелым системным заболеванием.
· Аспирин может иметь некоторую превентивную роль, но является неадекватным выбором в качестве основного лечения.
· Гепарин можно применить животным, предрасположенным к развитию тромбоэмболии легочной артерии (200 единицы/кг  внутривенно в основном и 75 единицы/кг  подкожно каждые 4-8 часов).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Клинически важные геморрагические осложнения могут появиться у пациентов, третированые антикоагулятными медикаментами. Кровотечение может проявиться из любого органа или системы. В таких случаях нужно предусмотреть вероятность активного кровотечения, или возникновения анемии, требующей трансфузию крови или плазмы и иметь кровь готовую к применению.

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
В основном резервированный до плохого; зависит от того, удастся ли одолеть основную причину. Для необратимых заболеваний (например, некоторые неоплазии и поздние нефропатии с потерей протеинов), прогноз плохой в долгосрочном плане; немножко лучше для пациентов c травмами или сепсисом

СОПРОВОЖДАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ:
Посмотри причины и факторы риска

СИНОНИМЫ
Эмболия легочной артерии, PTE

СМ. ТАКЖЕ
· Анемия, иммуно-медиированная
· Гиперадренокортицизм (Болезнь Кушинга, Cushing's syndrome)
· Нефротический Синдром
· Сердечные паразиты (дирофиляриоз) - Кошки
· Сердечные паразиты (дирофиляриоз) - собаки
· Сепсис и Бактериемия
· Диссеминированная Интрасосудистая Коагуляция (DIC)

СОКРАЩЕНИЯ
PT = протромбиновое время
PTT = частичная тромбопластиновое время