Супревентрикулярная тахикардия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Повторные суправентрикулярные преждевременные деполяризации, которые обычно генерируются в другом месте, кроме синусового узла, как например в атриальном миокарде или в атриовентрикулярной соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ
· Хроническое заболевание клапанов
· Кардиомиопатия
· Конгенитальное (врожденное) заболевание сердца
· Сердечная неоплазия (опухоль)
· Системные смущения
· Вентрикулярная преэксцитация (предварительное возбуждение)
· Нарушение электролитного равновесия
· Интоксикация дигоксином
· Идиопатические

ФАКТОРЫ РИСКА: Заболевание сердца

ПАТОГЕНЕЗ
· Может быть результатом механизма обратного возврата (reentry) или абнормальным автоматизмом эктопического центра. СВТ на основании обратного возврата (reentry) вызывают довольно регулярный ритм; СВТ вызванными центром автоматизма, локализованный в атриальном миокарде может быть нерегулярным.
· В большинстве случаев, когда собаки зависят от медикаментов, которые специфически воздействуют на проведение импульса и на его рефрактерность в АВ соединительную ткань, предполагается механизм reentry (обратный возврат) в АВ соединения.
· Новые, современные электрофизиологические исследования показывают, что некоторые СВТ у собак проявляются в связи с конгенитальными (врождёнными) проводящими путями между предсердием и желудочком, которые позволяют электрическим импульсам свободно переходить между предсердием и желудочком (обычно в обоих направлениях), без перехода через АВ узел и без задержки в проведении; у этих пациентов, СВТ вызывается механизмом reentry (обратный возврат) через  проводящие пути.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистая
Реже застойная сердечная недостаточность развивается вторично, вследствие прогрессирующей недостаточности миокарда в сопровождении с хронически повышенной частотой сердечных сокращений (ЧСС).

Нейромышечная
Синкоп или генерализованная эпизодическая общая слабость вызываются редуцированными производительной способностью сердца и доставкой кислорода.

ГЕНЕТИКА, НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
На основании клинических данных Лабрадор ретривер подозревается в генетическом предрасположении к одной или другой форме.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и реже кошки.

Породная предрасположенность
Лабрадор ретривер встречается чаще всего в литературе.

ПРИЗНАКИ

Общие комментарии
· Клинические признаки могут быть связанными с первичными причинами.
· Собаки c медленной СВТ не показывают клинические признаки.
· Собаки c быстрой СВТ (Сердечная частота обычно > 300 уд/мин) в основном показывают общую слабость или коллапс.

Данные Анамнеза
· Владельцы в основном не замечают аритмию.
· Кашель или дыхательные отклонения от нормы у собак c застойной сердечной недостаточностью
· Возможны эпизоды общей слабости или коллапс

Данные Общего Клинического Исследования
· Быстрый, обычно регулярный ритм сердца
· Можно иметь данные о плохой периферической перфузии - бледность видимых слизистых, пролонгированное время наполнения капилляров (СНК), и слабый пульс
· Можно и не иметь другие признаки, кроме быстрой частоты сердечных сокращений (ЧСС)
· Изменения могут рефлектировать и на основании первичного сердечного состояния (например, сердечные шумы ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Синусовая тахикардия,
· Атриальное трепетание
· Атриальная фибриляция (мерцание предсердий)
· Вентрикулярная тахикардия (СВТ c блокадой правой ножки пучка Гиса или отклонённое проведение может выглядеть как вентрикулярная тахикардия; отступление аритмии после применения лидокаина (Lidocaine) обычно подтверждает вентрикулярную тахикардию)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

· Эхокардиография (УЗИ) (включая Допплер исследования) может помочь характеризовать тип и тяжесть первичных сердечных смущений.
· Когда на эхокардиограмме визуализируется период, полный СВТ, левый желудочек имеет нормальный диаметр в конце систолы, и уменьшенный диаметр в конце диастолы, что в результате дает понижение фракции сокращения из-за неадекватного наполнения.
· Обычно увеличение левого или правого предсердия у собак c СВТ является вторичным, вследствие других сердечных смущений.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ характеристики
· ЧСС-быстрое, 150-350 уд/мин у собак
· Ритм обычно довольно регулярный (R-R интервал - постоянный), и может быть постоянным, но при этом могут появляться, часто или не очень, выступления суправентрикулярной тахикардии (СВТ), т.н. пароксизмальная СВТ. Реже, ритм во время тахикардии бывает нерегулярным, предполагающий абнормальный автоматизм.
· Обычно QRS комплексы типические, с нормальными синусовыми комплексами, узкие и прямые в отведении II. В некоторых случаях, с параллельно протекающей блокадой пучка Гиса или с отклонениями в проведении в желудочках становится трудо, если не невозможно, дифференцировать СВТ от вентрикулярной тахикардии анализируя ЭКГ.
· Р зубцы могут быть положительными или отрицательными в отведении II, и типически разделяются по конфигурации от синусовых P волн. Р зубцы могут быть "похороненными" в предшествующих T волнах, и поэтому не визуализируются.
· Атриовентрикулярное проведение - обычно нормально (1:1), но разные уровни функциональной АВ блокады - второй степени могут проявиться при атриальных частотах по выше (2:1, 3:1, 4:1, и т.д.).

· Долгосрочная амбулаторная  (Holter) запись ЭКГ может обнаружить пароксизмальную СВТ в случаях с необъяснимым синкопом; Holter мониторинг может помочь и в характеристике частоты и частоты постоянных СВТ, как и для назначения эффективной терапии.
· Продолжительных СВТ нужно разграничивать от синусовой тахикардии потому, что эти две аритмии имеют разную природу и лечение. Прекордиальный тон сердца может помочь дифференцировать синусовую тахикардию от СВТ, когда ЧСС - в рамках 150-250 уд/мин; она обычно приостанавливает СВТ хотя бы в течении 1 или 2 ударов сердца, до того, пока синусовая тахикардия не замедлиться. вагусные "маневры" (например, дигитальное давление на глазные яблоки или массаж каротидного синуса) может резко прекратить СВТ, но только постепенно замедляет синусовую тахикардию.

ЛЕЧЕНИЕ
СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УХОД
· Aсимптоматических пациентов можно контролировать и в условиях домашнего лечения ( пер ос, по назначению); пациенты c продолжительной СВТ или с признаками ЗСН должны быть госпитализированными до того, как стабилизируются.
· у собак, которые показывают признаки общей слабости и коллапса - СВТ требует немедленное медикаментозное лечение; немедикаментозные интервенции, которые могут прекратить приступ СВТ включают вагусные "маневры", прекордиальный удар, и электрическую кардиоконверсию (преобразование).
· Вагусные "маневры" часто безуспешны, но их можно использовать в основном из-за метода их применения и из-за неинвазивного характера вмешательства.
· Применение прекордиального удара очень успешно (>90% времени) прекращает СВТ у собак, однако, этот приём может только прервать ритм на короткий период времени. В другой раз ритм остаётся конвертированным (преобразованным). Для выполнения прекордиального удара, собака укладывается на правый бок и локализируется место левой верхушечки сердца по его удару. Этот регион потом следует "ударить" кулаком во время записи ЭКГ. Электрическая кардиоконверсия или интракардиальные методы электрофизиологического водителя ритма можно назначать в исключительных случаях.

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Лечить  ЗСН и корригировать любое первичное электролитное или смущения кислотно-щелочного балланса.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Ограничить до того, как будет достигнут контроль над аритмией.

ДИЕТА
Ограничение натрия, если есть ЗСН.

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА
Владельцы должны наблюдать за пациентом часто за признаками сниженной производительной способности сердца, как например общей слабостью или коллапсом.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
Учесть вариант трансвенозной аблации катетером для пациентов c  доплнительными проводящими путями.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА

Неотложная терапия
Применять один из следующих медикаментов:
· Блокаторы кальциевых цепей - верапамил (verapamil) (0.05 мг/кг болюсно внутривенно больше, чем 3-5 минут до 3 раз), или дильтиазем (Diltiazem) (0.05-0.25 мг/кг внутривенно дольше, чем за 5-15 минут)
· бета-адренергические блокаторы - Пропранолол (Propranolol) (0.02 мг/кг медленное внутривенно болюсно до достижения общей дозы в 0.1 мг/кг) или эсмолол, esmolol (0.25-0.5 мг/кг медленное внутривенно болюсно, потом инфузией с постоянной частотой в 50-200 мг/кг /мин); среднестепенная до тяжелой недостаточность миокарда - относительное противопоказание для применения этих медикаментов при этих дозах.

Долгосрочная Терапия
· Дигоксин - применять либо в пероральной поддерживающей дозе или в двойной поддерживающей дозе первого дня для более быстрого достижения терапевтической концентрации в крови; противопоказано у пациентов c  дополнительными проводящими путями.
· бета-адренергические блокаторы - Пропранолол (Propranolol) или атенолол (atenolol) можно назначать в дозах 0.5-2.0 мг/кг настолько долго, насколько нужно, чтобы у пациента больше не отмечались первичные среднестепенная до тяжелой недостаточность миокарда.
· Дильтиазем (Diltiazem) - блокатор кальциевых цепей выбора для долгосрочного контроля СВТ. Доза, необходимая для постижения контроля над СВТ не была отмечена в публикациях о собаках. Дильтиазем используется более часто для контроля вентрикулярной частоты у пациентов c атриальной фибриляцией (мерцанием предсердий) в дозах 0.5-1.5 мг/кг  пер ос, каждые 8 часов. В клинике д-ра Тилли, в основном начинают с этой дозы, но почти всегда нужно увеличение дозы до 2.0-3.0 мг/кг  пер ос, каждые 8 часов, до достижения эффекта контроля.
· Класс I антиaритмические агенты, как например куинидин и прокаинамид (Procainamide) могут быть опробованными, когда вышеописанные медикаменты оказываются неэффективными или когда подозревается, что СВТ вызванная скорее всего автоматическим ритмом, чем механизмом "reentry"(обратного возврата). СВТ вызванная автоматическим атриальным центром может дать в результате нерегулярный ритм и может быть рефракторной к конвенциональной терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избежать использование блокаторов кальциевых цепей в комбинации с бета-блокаторами; может развиться клинически значимая брадиаритмия.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Блокаторы кальциевых цепей и бета-адренергические блокаторы имеют отрицательные инотропные свойства и следует использовать их осторожно у собак c документированной недостаточностью миокарда.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
Срочное лечение - внутривенно аденозин, adenosine (1-12 мг внутривенно быстро) или дигоксин (0.01 мг/кг внутривенно медленно). Adenosine - очень дорогой и с короткой плазменой полу-жизнью; внутривенная терапия дигоксином не рекомендуется из-за риска передозировки.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА: Серийное ЭКГ

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: Синкоп и застойная сердечная недостаточность

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
Большинство случаев контролируются эффективно медикаментами.

СОПРОВОЖДАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ )
Дополнительные проводящие пути у некоторых пациентов

ФАКТОР ВОЗРАСТА
У молодых собак без доказательства структурного заболевания сердца, следует подозревать тахикардию на основании механизма "reentry", который затрагивает проводящие пути.

СИНОНИМЫ
Атриальная тахикардия, соединительная тахикардия

СМ. ТАКЖЕ
Атриальная фибриляция (мерцание предсердий) и Атриальное трепетание

СОКРАЩЕНИЯ
ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность
СВТ = суправентрикулярная тахикардия
ЧСС = частота сердечных сокращений