Атриальная фибриляция и атриальное трепетание

ХАРАКТЕРИСТИКИ

· Атриальная фибриляция (мерцание предсердий)
 - быстрый, иррегулярный суправентрикулярный ритм. Известны 2 формы: первичная атриальная фибриляция (мерцание предсердий) - редкое заболевание, которое проявляется у больших пород собак, у которых нет вообще или есть легкое основное заболевание сердца, и вторичная атриальная фибриляция (мерцание предсердий), которая проявляется у собак и кошек вторично вследствие тяжелого первичного заболевания сердца.

· Атриальное трепетание (англ. Atrial flutter) - быстрая суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

ПРИЧИНЫ
· Хроническое заболевание клапанов
· Кардиомиопатия
· Конгенитальное (врожденное) заболевание сердца
· Интоксикация дигоксином
· Идиопатические
· Вентрикулярная пре-эксцитация (преждевременное возбуждение) (Атриальное трепетание)

ФАКТОРЫ РИСКА
· Заболевание сердца
· Применение дигоксина

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
· Атриальная фибриляция (мерцание предсердий)-вызванная множеством маленькими reentrant (возвратными) проводящими путями, которые создают пути быстрой (>500 деполяризации/мин) и дезорганизованной деполяризации в предсердии; в результате пересекается контракция предсердий. Деполяризации продолжительно бомбардирует АВ соединительную ткань, которая действует как фильтр и не позволяет проведению всех деполяризаций к желудочкам. Многие атриальные деполяризации активируют предсердия только частично потому, что быстрая частота определяет в какой-то степени рефрактерность (неподатливость управления) предсердия, и таким образом импульс не может достичь АВ соединения. Другие атриальные импульсы проникают внутрь в АВ соединительную ткань, но они не достаточно сильные и активные, чтобы проникнуть по целой длине его. Блокированные импульсы затрагивают проведящие свойства АВ соединительной ткани и нарушают проведение последующих электрических импульсов; электрические импульсы проводятся через АВ соединения нерегулярно, генерируя иррегулярный вентрикулярный ритм.
· Атриальное трепетание-вероятно зарождаются с одного места reentry (возврата импульса), который передвигается продолжительно по всей длине атриального миокарда и часто и регулярно стимулируют АВ узел. Когда атриальная частота становится достаточно быстрой, рефракторный период АВ узла превышают длину цикла (P к P интервал) СВТ, и некоторые атриальные деполяризации блокированные препятствием АВ узла (Функциональная АВ блокада: вторая-степень).

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ: Сердечно-сосудистая
Потеря атриальной систолической контракции дает в результате снижение ударного объема и производительной способности сердца; повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) дает в результате ухудшение функции миокарда.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
До сих пор исследования в этой области не проводились

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки

ПОРОДНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
Собаки гигантских и больших пород более предрасположены к первичной атриальной фибриляции (мерцание предсердий).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Общие данные

В основном связанные скорее всего с основным патологическим процессом и/или застойной сердечной недостаточностью,  чем с аритмией в отдельности.

Данные Анамнеза
· Кашель/Диспноэ/тахипноэ
· Быстрая утомляемость при физ. нагрузке
· Реже Синкоп
· Собаки c первичной атриальной фибриляцией (мерцанием предсердий) типически бессимптомные.

Данные Общего Клинического Исследования
· При аускультации, пациенты c атриальной фибриляцией (мерцанием предсердий) имеют непостоянный, изменчивый ритм сердца, при котором можно услышать звуки, как например "скрипение кросовок для тениса на корте"
· Интенсивность первого сердечного звука при атриальной фибриляции - вариабельная; второй сердечный звук слышен только, если удары сердца  - c эффективным выбросом, отнюдь не при каждом ударе сердца.
· Третий звук сердца (звуки галопа) могут быть представленными.
· Пациенты c атриальной фибриляцией (мерцанием предсердий) имеют дефицит пульса и вариабельную интенсивность пульса.
· Клинические признаки застойной сердечной недостаточности часто представлены (например, кашель, диспноэ, цианоз)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Частые атриальные (суправентрикулярные) преждевременные деполяризации
· Суправентрикулярная  (наджелудочковая) тахикардия c АВ блокадой

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ЭКГ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Атриальное трепетание
· Атриальный ритм обычно регулярный;  частота приблизительно 300-400 уд/мин
· Р зубцы обычно отличаются один от другого - дискретные Р зубцы или в виде "зазубреной" основной линии.
· Вентрикулярный ритм и частота в основном зависят от атриальной частоты и проведения импульса через АВ узел, но в основном  - регулярный.
· Проводящие пути к желудочку - вариабельные -в некоторых случаях любая другая атриальная деполяризация вызывает вентрикулярную деполяризацию (в соотношении 2:1 проведение), дающие таким образом в результате регулярный вентрикулярный ритм; в другой раз проводящие пути проявляются случайными, и в результате наблюдается иррегулярный вентрикулярный ритм, который можен быть подобным атриальной фибриляции (мерцание предсердий).

Вторичная Атриальная фибриляция (мерцание предсердий)
· Р зубцов нет - основная линия может быть плоской или может иметь маленькие иррегулярные ундуляции (т.н. "f" волны); Некоторые ундуляции могут выглядеть как P волны.
· Повышенная вентрикулярная частота - обычно 180-240 уд/мин у собак и >220 уд/мин у кошек.
· Интервал между QRS коплексами - нерегулярно нерегулярный; QRS коплексы обычно проявляются нормально, а не широкими и странными (необычные по конфигурации), как это характерно для других смущений в проведении импульса.

Первичная Атриальная фибриляция (мерцание предсердий)
Подобно вторичной атриальной фибриляции, за исключением того, что вентрикулярная частота обычно 100-140 уд/мин.

· Эхокардиография и рентген могут охарактеризировать тип и тяжесть основного заболевания сердца; часто отмечается увеличение левого предсердия от средней до тяжелой степени.
· Типически нормально у пациентов c первичной атриальной фибриляцией (мерцанием предсердий), хотя и даже легкое увеличение левого предсердия может сопровождаться нарушением гемодинамики, вызванное аритмией.

СИНОНИМЫ: Мерцание предсердий, Атриальное трепетание


ЛЕЧЕНИЕ

  Принципы действия
· Пациентов c быстрой (вторичной) атриальной фибриляцией нужно третировать медикаментозным путём в направлении замедления вентрикулярной частоты. Конвертирование (преобразование) атриальной фибриляции к синусовому ритму было бы идеалом, но подобные попытки у пациентов с тяжелым основным заболеванием сердца или с увеличением левого предсердия напрасны, из-за небольшого количества успешных результатов и из-за повышенной частоты рекуренции. Назначить куинидин или электрическая кардиоконверсия к синусовому ритму для собак c первичной атриальной фибриляцией.
· Электрическая (DC) кардиоконверсия-применение трансторакального электрического шока в специфическое время сердечного цикла; это требует специальной экипировки и тренированный, подготовленный персонал; общая анестезия нужна для избежания дискомфорта пациента. Маленькие (10 джоулей) электрические шоки могут быть достаточными, однако в большинстве случаев нужна мощность повыше (50-150 джоулей).

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Как показано для застойной сердечной недостаточности.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Ограничить двигательную активность до того, как достигнут контроль над тахикардией.

ДИЕТЫ
Ограничение натрия, если есть застойная сердечная недостаточность.

· Вторичная атриальная фибриляция - обычно сопровождается с тяжелым основным заболеванием сердца; Цель терапии - снизить частоту сердечных сокращений (ЧСС) и достичь контроль над клиническими признаками.
· Конверсия к синусовому ритму - слабо вероятной при вторичной атриальной фибриляции.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
Дигоксин, бета-адренергические блокадаторы, и блокаторы кальциевых цепей (diltiazem) чаще всего используются для замедленния проведения импульса через АВ узел; Определить насколько эффективно пациент отвечает на это лечение не просто, поскольку адекватность частоты сердечных сокращений (ЧСС) варьирует по мнению клиницистов, но у собак в принципе она 140-160 уд/мин.

Собаки
· Дигоксин-пероральная поддерживающая доза 0.005-0.01 мг/кг  пер ос раз в 12 часов; до того, как получится достаточно быстро терапевтическая концентрация в крови, поддерживающая доза  может быть двойной на ту, которую применяли в первый день.
· Если дигоксин применяется самостоятельно и ЧСС остаётся повышенной, проверить уровень дигоксина в крови и уточнить дозы до достижения терапевтических параметров дозы.
· Если ЧСС остаётся повышенной, назначить добавление блокаторов кальциевых цепей или бета-адренергические блокаторы.
· Пропранолол (Propranolol)-в основном применять в дозах 0.1-0.2 мг/кг  пер ос каждые 8 часов, потом титрировать на повышение до того, как получится адекватный ответ. Не рекомендуется превышать дозу в 0.5 мг/кг  пер ос каждые 8 часов.
· Diltiazem-в основном применять в дозах 0.5 мг/кг  пер ос каждые 8 часов, потом титрировать максимум до 1.5 мг/кг  пер ос каждые 8 часов или до того, как получится адекватный ответ.
· для конвертирования (преобразования) первичной атриальной фибриляции в синусовый ритм можно использовать либо высокие дозы  пер осго куинидина, либо электрическую кардиоконверсию. Куинидин в дозах не выше, чем 20 мг/кг  пер ос каждые 2часа можно использовать без опасности; дозы, ниже, чем 12.5 мг/кг каждые 6 часов в основном неэффективные.

Кошки
· Дильтиазем (Diltiazem) (1-2.5 мг/кг  пер ос каждые 8 часов) или атенолол (atenolol) (6.25-12.5 мг/кошки  пер ос каждые 12-24 часов) являются медикаментами выбора у большинства кошек.
· Если ЧСС не замедляется достаточно этими медикаментами, или если есть недостаточность миокарда, дигоксин (0.005 мг/кг  пер ос каждые 24-48 часов) можно добавить.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Дигоксин, Дильтиазем, diltiazem, Пропранолол (Propranolol), и атенолол (atenolol) не следует применять у пациентов c предшествующей АВ блокадой.
· Использование блокаторов кальциевых цепей в комбинации с бета-блокаторами следует избежать из-за клинически значимых брадиаритмий и/или вероятного развивития АВ блокады.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
· Блокаторы кальциевых цепей и бета-адренергические блокадаторы, оба отрицательные инотропные средства, следует использовать осторожно у животных c недостаточностью миокарда.
· Использование высоких доз  пер осго куинидина для конверсии к синусовому ритму ведет к риску куинидинового токсикоза (например, общая слабость, атаксия, и обморок, припадки)-применение диазепама (Диазепам (Diazepam)) внутривенно позволяет достичь контроля над обмороком; другие клинические признаки смягчаются в рамках нескольких часов после прекращения применения куинидина.

ВОЗМОЖНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Куинидин повышает уровень дигоксина в крови, и при его применении следует снижать дозы дигоксина.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
Наблюдать часто за ЧСС и ЭКГ.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Ухудшение сердечной функции c первого проявления аритмии.

РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
· Вторичная атриальная фибриляция - сопровождается тяжелым заболеванием сердца, поэтому прогноз варьирует от резервированного до плохого.
· Первичная атриальная фибриляция c нормальной картиной ультразвука - резервированный до хорошего прогноз; некоторые из этих животных развивают дилятационную кардиомиопатию в дальнейшем.

СОКРАЩЕНИЯ
СВТ = суправентрикулярная тахикардия
АВ = атриовентрикулярный
ЧСС = частота сердечных сокращений